До органу праці та соціального захисту населення, Мінсоцполітики
(необхідне підкреслити або дописати) __________________________________________
від інваліда, законного представника інваліда, дитини-інваліда, непрацюючої малозабезпеченої особи (необхідне підкреслити та дописати) _____________________
___________________________________________________________________________
(вказати повністю прізвище, ім’я, по батькові (далі – П.І.Б.))
_________________________________________________________________, який (яка)
(для інвалідів вказати причину та групу інвалідності)
проживає (зареєстрований) за адресою: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(вказати район та назву населеного пункту, вулицю, номер будинку та квартири)
паспорт: серія __________________________ № _____________________,
виданий ___________________________________ ____________ ______р.
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера, облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) ____________________ контактний телефон ___________
(необхідне підкреслити або дописати) __________________________________________
від інваліда, законного представника інваліда, дитини-інваліда, непрацюючої малозабезпеченої особи (необхідне підкреслити та дописати) _____________________
___________________________________________________________________________
(вказати повністю прізвище, ім’я, по батькові (далі – П.І.Б.))
_________________________________________________________________, який (яка)
(для інвалідів вказати причину та групу інвалідності)
проживає (зареєстрований) за адресою: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(вказати район та назву населеного пункту, вулицю, номер будинку та квартири)
паспорт: серія __________________________ № _____________________,
виданий ___________________________________ ____________ ______р.
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера, облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) ____________________ контактний телефон ___________
ЗАЯВА
про надання одноразової матеріальної допомоги
Прошу надати мені, на підопічного, дитину-інваліда (необхідне підкреслити та дописати) __________________________________________________________________
(якщо звертається законний представник, то вказати повністю П.І.Б., причину та групу інвалідності, дані паспорта (свідоцтва про народження) місце проживання (реєстрації) підопічного, дитини-інваліда)
одноразову матеріальну допомогу у зв’язку з (вказати причину та на що буде використано допомогу) ______________________________________________________.
Прошу у разі призначення допомоги кошти перерахувати шляхом:
поштового переказу № ____________________________ або на особовий банківський рахунок інваліда, законного представника дітини-інваліда, непрацюючої малозабезпеченої особи № _____ МФО _____ код ______ банк ____________________.
Я даю згоду на використання моїх персональних даних, що будуть внесені до централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою визначення права на призначення мені одноразової матеріальної допомоги, а також для ведення реєстру виплат (перерахування) допомоги та підготовки звіту про використання бюджетних коштів.
До заяви додаю:
непрацююча малозабезпечена особа:
а) ксерокопію паспорта (1,2 та 11 сторінки);
б) ксерокопію пенсійного посвідчення або посвідчення отримувача державної соціальної допомоги;
в) ксерокопію довідки про присвоєння реєстраційного номера, облікової картки платника податків, (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера, облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, враховуються серія та номер паспорта);
інвалід, дитина-інвалід або один з батьків, опікун чи піклувальник (законний представник):
а) ксерокопію паспорта (1,2 та 11 сторінки) та/або свідоцтва про народження дитини-інваліда (у разі потреби ? ксерокопію паспорта законного представника (1,2 та 11 сторінки) та документа, що підтверджує його повноваження);
б) ксерокопію довідки про присвоєння реєстраційного номера, облікової картки платника податків, (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера, облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, враховуються серія та номер паспорта);
в) ксерокопію висновку медико-соціальної експертної комісії, лікувально-консультативної комісії лікувально-профілактичного закладу (для дітей-інвалідів) про встановлення інвалідності.
”____” _______________ 20___ року _________________________________
(підпис заявника або законного представника)
Заява __________________________________ про надання матеріальної допомоги
(вказати П.І.Б. заявника)
отримана ”_____” _________________ 20___ року.
___________________________________________________________________________
(посада та підпис уповноваженої особи)
(якщо звертається законний представник, то вказати повністю П.І.Б., причину та групу інвалідності, дані паспорта (свідоцтва про народження) місце проживання (реєстрації) підопічного, дитини-інваліда)
одноразову матеріальну допомогу у зв’язку з (вказати причину та на що буде використано допомогу) ______________________________________________________.
Прошу у разі призначення допомоги кошти перерахувати шляхом:
поштового переказу № ____________________________ або на особовий банківський рахунок інваліда, законного представника дітини-інваліда, непрацюючої малозабезпеченої особи № _____ МФО _____ код ______ банк ____________________.
Я даю згоду на використання моїх персональних даних, що будуть внесені до централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою визначення права на призначення мені одноразової матеріальної допомоги, а також для ведення реєстру виплат (перерахування) допомоги та підготовки звіту про використання бюджетних коштів.
До заяви додаю:
непрацююча малозабезпечена особа:
а) ксерокопію паспорта (1,2 та 11 сторінки);
б) ксерокопію пенсійного посвідчення або посвідчення отримувача державної соціальної допомоги;
в) ксерокопію довідки про присвоєння реєстраційного номера, облікової картки платника податків, (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера, облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, враховуються серія та номер паспорта);
інвалід, дитина-інвалід або один з батьків, опікун чи піклувальник (законний представник):
а) ксерокопію паспорта (1,2 та 11 сторінки) та/або свідоцтва про народження дитини-інваліда (у разі потреби ? ксерокопію паспорта законного представника (1,2 та 11 сторінки) та документа, що підтверджує його повноваження);
б) ксерокопію довідки про присвоєння реєстраційного номера, облікової картки платника податків, (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера, облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, враховуються серія та номер паспорта);
в) ксерокопію висновку медико-соціальної експертної комісії, лікувально-консультативної комісії лікувально-профілактичного закладу (для дітей-інвалідів) про встановлення інвалідності.
”____” _______________ 20___ року _________________________________
(підпис заявника або законного представника)
Заява __________________________________ про надання матеріальної допомоги
(вказати П.І.Б. заявника)
отримана ”_____” _________________ 20___ року.
___________________________________________________________________________
(посада та підпис уповноваженої особи)
Немає коментарів:
Дописати коментар